Rezumatul episoadelor anterioare
Din anii de început ai constituirii națiunii americane și până spre mijlocul secolului al XIX-lea, serviciile medicale erau furnizate într-un regim de liberă concurență între prestatori: medici alopați, medici homeopați, chiropracticieni specializați în tehnica preso-puncturii, farmaciști, moașe, surori medicale, vindecătoare.
În fața progreselor înregistrate în timp de concurență, medicii alopați reacționează și constituie în anul 1847, la New York, American Medical Association (AMA), având drept scop instituirea unui monopol alopat în domeniul asistenței medicale, menit să asigure astfel creșterea semnificativă a veniturilor lor. În primă instanță, „complotul” alopat, susținut prin „forțe proprii”, a eșuat: de-a lungul următoarelor două decenii, influența asociației a fost una modestă în ceea ce privește numărul adepților, iar tentativa de a-și consolida dominația (economică) asupra profesiei nu a dat roade.
Spre debutul anilor ’70 ai secolului al XIX-lea, liderii AMA dau însă semne clare că învățaseră „lecția” primită: pentru a fi eficient, „complotul” trebuia să beneficieze de sprijinul intervenției coercitive a statului, ca singură cale prin care putea fi realizat și impus monopolul (alopat). A urmat o succesiune de pași care au vizat instituirea treptată a monopolui prin operarea simbiozei de interese între corpul medical alopat și birocrații din aparatul statal (federal și local). Totuși, în ciuda unor astfel de intervenții și aranjamente instituționale, la începutul secolului al XX-lea competiția pe piață rămânea încă puternică.
Așadar, în afara structurilor birocrației statale, AMA avea nevoie de noi aliați. Iar circumstanțele vremii i-au identificat a fi, mai întâi, industria farmaceutică și, apoi, capitalul industrial (puterea de finanțare a marilor industriași ai vremii). Rezultatul cel mai important al acestor noi alianțe l-a reprezentat publicarea, în anul 1910, a Raportului Flexner, ca expresie nemijlocită a unui veritabil complot secret organizat în scopul eliminării de pe piață a oricărei concurențe cu care s-ar putea confrunta AMA.
Prin efectele sale, Raportul Flexner avea să influențeze decisiv evoluția medicinei americane de-a lungul întregului secolul al XX-lea, până în zilele noastre. Ele au consfințit faptul că, după aproape trei sferturi de secol de război neostoit cu legile funcționării naturale a pieței, „complotiștii” alopați au reușit instituirea unui monopol medical etatisto-corporatist pe piața serviciilor medicale. Un monopol medical, instrumentat prin joncțiunea între interesele de grup ale liderilor AMA, Federației Consiliilor Medicale statale și Consiliilor statale ale examinatorilor-licențiatori medicali. Totodată, un monopol etatist, întrucât acțiunea monopolului medical alopat a fost posibilă în baza interferării puterii coercitive a statului (exercitată prin birocrația medicală de la nivel federal și statal), interferare prin care monopolului alopat i-a fost conferită legitimitate, dar și eficacitate. În fine, un monopol corporatist, din moment ce activitatea „frăției alopate” se întrețese simbiotic cu activitatea comercială a unor entități corporative private ce beneficiază de un regim privilegiat în relațiile cu AMA (anumite firme producătoare de medicamente, anumite rețele farmaceutice, anumite companii de asigurări medicale, anumite lanțuri de spitale).
Istoria ne arată că primele cinci decenii ce au trecut de la instituirea, pe la 1910, a monopolului s-au caracterizat primordial prin eforturile tenace de lobby politic ale frăției alopate vizând consolidarea monopolului „pe partea ofertei”, urmărindu-se neabătut restricționarea ofertei (prin determinarea adoptării și aplicării unor reglementări și măsuri care să conducă la limitarea numărului medicilor cu drept de practică, a numărului de spitale în funcțiune, a numărului de firme farmaceutice și de asigurări medicale ce operau pe piață), ca principale modalități de asigurare a unei dinamici ascendente a veniturilor propriilor membri.
După jumătatea anilor ’60 ai secolului trecut, se observă un interes în creștere al birocrației etatist-medicale de a consolida monopolul „pe partea cererii”, prin obținerea subvenționării cererii pentru serviciile medicale (predominant prin programe guvernamentale dedicate), ca sursă tot mai generoasă de extragere a rentelor economice. O primă etapă importantă în acest sens a fost demarată în anul 1965 odată cu adoptarea de către Congresul SUA, în timpul Administrației Johnson, a programelor de asigurări publice de sănătate Medicare (pentru vârstnici) și Medicaid (pentru săraci), ca veritabilă acțiune de naționalizare pe piața americană a serviciilor medicale.
Următoarea etapă majoră a fost inițiată în luna martie 2010, în timpul Administrației Obama, prin adoptarea The Patient Protection and Affordable Care Act (popular numită și Obamacare), lege care, împreună cu Health Care and Education Reconciliation Act, se poate spune că reprezintă cea mai semnificativă extindere a „naționalizării” din 1965 prin Medicare și Medicaid.
***
IV. Roadele monopolului medical etatisto-corporatist american
Înainte de adoptarea Obamacare
1. Sistemul de asistență medicală din SUA pare a fi cel mai împovărat cu reglementări din toată lumea. În nici o altă țară de pe glob doctorii și spitalele nu sunt obiectul unor atât de multe agenții, birouri și comisii de supraveghere și control. Regulile, reglementările și legile sunt duplicate, redundante, multiplicate, supradimensionate și contradictorii. De altfel, legile și reglementările ce vizează activitatea medicilor și spitalelor americane, cărora li se adaugă alte părți ale supervizării sistemului medical, reprezintă în prezent peste jumătate din totalul cuvintelor, propozițiilor și paragrafelor din întregul corp de reglementări juridice al SUA.[1]
2. Atingând un nivel de cca. 1.400 miliarde dolari pe an, cheltuielile populației pentru asistența medicală reprezintă 15% (aprox. o șeptime) din PIB. Costul mediu al asistenței medicale suportat de cetățeanul american a ajuns la 4.662 dolari, adică aproape dublul costurilor pe care le suportă cetățenii multor altor state dezvoltate,[2] în perioada 1992-2012 el înregistrând o creștere de 118%.
3. În mod sigur, sistemul asistenței medicale din SUA este cel mai scump. În mod sigur, totodată, el nu este – așa cum ar fi de așteptat – și cel mai performant în termenii calității actului medical (cum ar fi trebuit să fie din moment ce este cel mai scump). De fapt, conform datelor furnizate de World Health Organization, Statele Unite se situau pe ansamblul perioadei 1946-1989 doar pe locul 37 în lume în ceea ce privește calitatea asistenței medicale. Situația poate fi ilustrată sub multe aspecte, dintre care:
- – în termeni de output, numărul de paturi în spitale s-a înjumătățit, în timp ce numărul de paturi ocupate a scăzut cu o optime (trendul s-a accentuat mai ales după „naționalizarea” din 1965, astfel că în intervalul 1965-1989 numărul de paturi în spitale și de paturi ocupate la mia de locuitori a scăzut cu 44% și, respectiv, 15%). În orice caz, pe perioada în discuție, în Statele Unite reveneau mai puțin de 25 doctori și 30 de paturi spitalicești la 10.000 de locuitori, comparativ cu peste 35 doctori și respectiv 50 de paturi spitalicești în cazul țărilor vest-europene avansate
- – în termeni de input, pentru aceeași perioadă 1946-1989, personalul spitalicesc ce a revenit per pat ocupat a crescut de aproape 7 ori, în timp ce costul pe zi de spitalizare (ajustat la inflație) a crescut de 26 de ori;
- – rata mortalității infantile în SUA (anul 2002) era mai mare decât cea dintr-un număr de alte 36 de țări (în SUA, rata era 6,69 copii morți la 1000 de nașteri, în timp ce rata este mai mică în țări precum Franța, Germania, Spania, Grecia, Japonia, Portugalia, Malta, Macao, Italia și lista continuă);[3]
- – în ceea ce privește longevitatea, la nivelul lui 2001, speranța de viață la naștere situa SUA abia pe locul 42 în lume (77,26 ani în SUA, față de, spre exemplu, 83,47 ani în Macao);
- – cu privire la siguranța actului medical, situația nu era cu nimic mai bună. Fapt este că riscurile asociate serviciilor medicale prestate s-au arătat a fi extrem de ridicate[4]:
- – în fiecare an al perioadei analizate între 6.000 și 9.000 de oameni mureau ca urmare a prescripțiilor medicale urmate și a tratamentului primit în cabinetele medicale;
- – în fiecare an, între 98.000 și 140.000 de pacienți mureau în spitalele americane ca urmare a vătămărilor accidentale, erorilor de medicamentație și reacțiilor adverse la medicamentele prescrise. De reținut faptul că este vorba despre pacienți care nu au murit din cauza bolilor de care suferă, ci din cauza tratamentului ce li s-a aplicat.[5]
După adoptarea Obamacare
O serie de studii, rapoarte și analize oferă numeroase date și informații ce ne arată fără dubii, aș zice, că monopolul medical etatisto-corporatist a continuat neabătut să-și plămădească roadele sale rele și după adoptarea reglementărilor cuprinse în The Patient Protection and Affordable Care Act (Obamacare). Cât se poate de elocvente în acest sens sunt rapoartele Commonwealth Fund (pe anii 2011, 2012, 2013 și 2014) privind politica internațională în domeniul sănătății, dar și studiile întocmite, cam în aceeași perioadă, de către Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OECD) și Organizația Mondială a Sănătății (WHO).
În esență, ceea ce spun aceste evaluări pentru perioada de după adoptarea Obamacare este faptul că, deși au continuat să aibă cel mai scump sistem de asistență medicală, Statele Unite s-au aflat pe mai departe pe ultimul loc dintr-un număr de 11 țări dezvoltate în ceea ce privește o serie de indicatori ai calității și eficienței sistemului medical, ai accesului la îngrijiri medicale, ai echității între beneficiarii de asistență medicală și ai vieții sănătoase.[6] Din aceste studii reiese că, în condițiile în care, neîndoios, toate sistemele de asistență medicală din țările de comparație comportă numeroase și semnificative îmbunătățiri, Statele Unite se singularizează însă prin aceea că au costurile cele mai ridicate și performanța cea mai scăzută. Bunăoară, în SUA cheltuielile cu asistența medicală se cifrau în 2011 la nivelul de 8.508 USD/persoană, în timp ce în Noua Zeelandă, țara din eșantion cu nivelul cel mai scăzut al cheltuielilor, acestea reprezentau doar 3.182 USD/persoană. În acest sens, o serie de analiști consideră că mai ales deficiențele privind accesul la asistența medicală primară, precum și inegalitățile din sistem și ineficiența acestuia explică poziția precară ocupată de Statele Unite.[7]
Tabelul de mai jos oferă o imagine grăitoare a situației primei jumătăți a deceniului trecut în sistemului american de servicii medicale, principalele aspecte ce pot fi desprinse din el fiind următoarele:
Viață sănătoasă: performanța este cât se poată de precară, Statele Unite având cea mai ridicată rată a mortalității infantile și cel mai mare număr al deceselor ce ar fi putut fi prevenite dacă s-ar fi acordat la timp asistență medical, dar se află și pe penultimul loc la speranța de viață sănătoasă a persoanelor ce au împlinit 60 de ani.
Accesul la asistență medicală: cetățenii americani trebuie să suporte cea mai grea povară financiară pentru a avea acces la asistența medicală necesară. Astfel, SUA se situează pe ultimul loc între țările de comparație în ceea ce privește fiecare dintre indicatorii accesului la asistență în termeni de costuri. Peste o treime (37%) dintre cetățenii adulți ai SUA au trebuit să se lipsească sau să renunțe la a efectua o analiză, un tratament sau o îngrijire post-tratament datorită costurilor prea ridicate.
Calitatea asistenței medicale: În această privință, Statele Unite ocupă o poziție de mijloc. În privința a doi dintre cei patru indicatori avuți în vedere – anume, eficiența îngrijirii și concentrarea acesteia pe pacient – ele ocupă locurile 3 și respectiv 4, dar performanța este mult mai slabă în ceea ce privește prestarea asistenței în condiții de siguranță a pacientului, precum și legat de coordonarea componentelor asistenței prestate.
Eficiența: Sistemul medical american performează cel mai slab dintre țările analizate atunci când este vorba despre (i) consumul de timp și resurse financiare pentru administrarea polițelor de asigurări medicale; (ii) eficiența comunicării între prestatorii de servicii medicale; (iii) evitarea duplicării inutile a analizelor și testelor medicale. Circa 40% dintre cetățenii adulți din SUA care au primit consultații într-o cameră de gardă de spital au declarat că ar fi putut urma un tratament la un medic obișnuit din rețeaua medicală, dacă un astfel de medic ar fi fost accesibil (procentajul este dublu, spre exemplu, față de cel valabil pentru pacienții din Regatul Unit – doar 16%).
Echitatea între beneficiarii de asistență: Și în această privință Statele Unite sunt pe ultimul loc. Aproape 4 din 10 adulți (39%) cu venituri sub media pe țară și care s-au confruntat cu probleme de sănătate în ultimii ani nu și-au putut permite o consultație la medic datorită costurilor prohibitive (comparativ cu mai puțin de un adult din 10 în cazul unor state precum Regatul Unit, Suedia, Canada și Norvegia). Există, de asemenea, în Statele Unite discrepanțe mari între cazul pacienților americani adulți cu venituri mici și cel al celor cu venituri ridicate în ceea ce privește timpul necesar pentru a primi asistența medicală curentă de specialitate sau pentru cazurile de urgență medicală.
V. Trumpcare: Aceeași Mărie, cu altă pălărie
De-a lungul întregii sale campanii electorale din 2016, candidatul republican la președinția Statelor Unite, Donald Trump, a căutat să se situeze pe poziții „anti-sistem” în multe dintre temele abordate și promisiunile angajate. Printre acestea, reformarea radicală a sistemului american de asistență medicală. Nu la mult timp după câștigarea alegerilor, noua Administrație Trump a inițiat procesul de abrogare a programului The Patient Protection andAffordable Care Act (Obamacare) și de înlocuire a acestuia cu unul nou, American Health Care Act (AHCA, popular cunoscută ca Trumpcare), promis a fi mai puțin costisitor, asigurând asistență medicală de o mai bună calitate și lărgind sfera beneficiarilor.
La începutul lunii mai a anului 2017 Camera Reprezentanților – camera inferioară a legislativului american – a aprobat AHCA, urmând ca, în cazul în care va primi și aprobarea Senatului – camera superioară a Congresului SUA – noul act legislativ să fie trimis președintelui Trump spre promulgare.
Fapt este însă că până în aprilie 2018 Senatul american nu anunțase un calendar anume pentru dezbaterea Trumpcare, pentru ca în cele din urmă The American Health Care Act inițiat de Președintele Donald Trump să nu primească aprobarea Senatului. Astfel că Obamacare a continuat să fie cadrul legislativ ce reglementează piața serviciilor medicale în SUA.
În orice caz, din punctul de vedere al perspectivei angajate în analiza de față, trebuie să spun că, la rigoare, faptul că sistemul medical american a continuat să opereze în condițiile Obamacare sau că acesta ar fi fost în cele din urmă abrogat și înlocuit cu Trumpcare nu ar fi avut prea mare importanță. Și aceasta deoarece, în oricare dintre variante, monopolul etatisto-corporativ administrat de frăția alopată (AMA) nu se va fi aflat în cumpănă și nu va fi fost cu adevărat periclitat: Trumpcare nu ar fi însemnat altceva decât un Obamacare reșapat cu unele coordonate tehnice modificate (și acestea nu neapărat esențiale).[8]
Epilog
Analiza-serial ce se încheie aici este o reconstituire cronologică a asasinatului instituțional căruia i-a căzut victimă piața nord-americană a serviciilor medicale prin instituirea monopolului medical etatisto-corporatist din America zilelor noastre. Reconstituirea asasinatului a acoperit perioada timpurie a funcționării libere a pieței americane a serviciilor medicale, trecând prin perioada de mijloc a instituirii treptate și a punerii efective în lucru a monopolului medical etatisto-corporatist, și ajungând până la perioada recentă a zilelor noastre, care consemnează consolidarea implacabilă a monopolului.
A existat, de-a lungul celor peste 150 de ani necesari pentru deplina înfăptuire a asasinatului, o veritabilă diviziune a muncii între făptuitori: inițiativa a aparținut profesiei (corpul profesional al medicilor alopați), eficientizarea inițiativei s-a realizat prin intervenția simbiotică a forței coercitive a statului (în speță, corpul de birocrați medicali federali și statali), iar consolidarea simbiozei s-a împlinit prin alianța cu industria (entități corporative private beneficiare ale unui regim privilegiat în relațiile cu autoritățile etatisto-medicale: anumite companii de asigurări medicale, anumite rețele de firme farmaceutice, anumite firme producătoare de medicamente, anumite lanțuri de spitale).
Lecția centrală, cu reprezentativitate generală, pe care reconstituirea asasinatului instituțional ne-o oferă poate fi sintetizată astfel:
– atâta timp cât complotul pus la cale de grupurile de interese (ale medicilor alopați) s-a realizat prin-forțe-proprii (adică din interiorul mecanismelor de funcționare ale pieței libere), el a eșuat, iar piața și-a dovedit capacitatea genuină de a-și prezerva buna funcționare chiar și în condițiile apariției unor perturbații activate „din interior” (endogen) de către unii dintre participanții pe piață (în cazul nostru, medicii alopați);
– însă, atunci când acest complot a beneficiat și de intruziunea forței coercitive a statului, el a dus în cele din urmă la instituirea monopolului medical etatisto-corporatist;
– ceea ce înseamnă că, departe de a fi pretinsul protector al pieței în fața acțiunii grupurilor de interese prădătoare, statul American s-a dovedit a fi de fapt complicele (deloc dezinteresat al) acestora în asasinarea instituțională a pieței și instituirea monopolului.
Așadar, dacă suntem îndreptățiți să vorbim despre piață ca virtute (desigur, nu în sensul că piața prin sine însăși ar avea vreo părtășie cu lucrarea duhovnicească a virtuților, ci în sensul că ea oferă oamenilor circumstanțele și stimulentele ce încurajează comportamente economice mai curând virtuoase / morale decât pătimașe / imorale), atunci suntem deopotrivă îndreptățiți să vorbim și despre Stat ca patimă (așijderea, nu în sensul că Statul prin însăși natura sa fraternizează cu lucrarea „tainei fărădelegii” în societatea umană, ci în sensul că intervenționismul etatist germinează circumstanțele și stimulentele ce facilitează comportamente economice mai curând pătimașe decât virtuoase).
Note:
Henry Jones, How Medical Boards Nationalized Health Care, în Mises Daily din 25.02.2005, p. 2 (http://mises.org/daily/1749 – accesat 20 feb.2013). ↑
Henry Jones, op.cit., p. 1. ↑
- Henry Jones, op.cit., pp.1-2. ↑
Henry Jones, ibidem. ↑
Henry Jones, op.cit., p.1. ↑
- Țările de comparație avute în vedere sunt: Australia, Canada, Elveția, Franța, Germania, Norvegia, Noua Zeelandă, Olanda, Regatul Unit și Suedia. ↑
Vezi Mirror, Mirror on the Wall: How the Performance of the U.S. Health Care System Compares Internationally, 2014 Update, de Karen Davis (Roger C. Lipitz Center for Integrated Health Care at Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health), Kristof Stremikis (Pacific Business Group on Health), Cathy Schoen și David Squires (cercetători la Commonwealth Fund). ↑
Nu intenționez să insist aici pe detaliile polemicilor ce s-au purtat în societatea americană între susținătorii celor două programe. Ele pot fi identificate și urmărite în mass-media americană a vremii. De asemenea, cei interesați pot găsi suficiente analize onorabile ce pun în contrast aspectele procedurale și tehnice ale Obamacare și, respectiv, Trumpcare. ↑
[Publicat inițial aici.]
