Piața ca virtute: o analiză economică a serviciilor medicale din SUA (7)

Rezumatul episoadelor anterioare

Din anii de început ai constituirii națiunii americane și până spre mijlocul secolului al XIX-lea, asistența medicală în SUA se baza pe sistemul medicilor privați de familie, care se aflau într-o competiție liberă pe piața prestării de servicii medicale. Totuși medicii nu erau prea numeroși, în timp ce în afara marilor orașe, în zonele rurale, populația obișnuia să se trateze la ”vindecătoare”, care ocupau un loc important în viața de zi cu zi a noilor imigranți. Fapt este că respingerea abordării medicilor alopați bazate pe ”poțiunile eroice” ale flebotomiei și calomelului – care s-au dovedit adesea a fi mai periculoase decât boala însăși -, a determinat pe piața medicală americană nu numai creșterea popularității femeilor vindecătoare, dar în același timp a contribuit și la succesul abordărilor alternative, eclectice, între care homeopatia avea în curând să ocupe o poziție proeminentă.

În fața unor astfel de progrese ale concurenței, medicii alopați reacționează și constituie în anul 1847, la New York, American Medical Association (AMA), având drept scop instituirea unui monopol alopat în domeniul asistenței medicale, menit să asigure astfel creșterea semnificativă a veniturilor lor. În primă instanță, ”complotul” alopat, susținut prin ”forțe proprii”, a eșuat: de-a lungul următoarelor două decenii, influența asociației a fost una modestă în ceea ce privește numărul adepților, iar tentativa de a-și consolida dominația (economică) asupra profesiei nu a dat roade.

Spre debutul anilor ’70 ai secolului al XIX-lea, liderii AMA dau însă semne clare că învățaseră ”lecția” primită: pentru a fi eficient, ”complotul” trebuia să beneficieze de sprijinul intervenției coercitive a statului, ca singură cale prin care putea fi realizat și impus monopolul (alopat). A urmat o succesiune de pași care au vizat instituirea treptată a monopolui prin operarea simbiozei de interese între corpul medical alopat și birocrații din aparatul statal (federal și local). Totuși, în ciuda unor astfel de intervenții și aranjamente instituționale, la începutul secolului al XX-lea competiția pe piață rămânea încă puternică.

Așadar, în afara structurilor birocrației statale, AMA avea nevoie de noi aliați. Iar circumstanțele vremii i-au identificat a fi, mai întâi, industria farmaceutică și, apoi, capitalul industrial (puterea de finanțare a marilor industriași ai vremii). Rezultatul cel mai important al acestor noi alianțe l-a reprezentat publicarea, în anul 1910, a Raportului Flexner, ca expresie nemijlocită a unui veritabil complot secret organizat în scopul eliminării de pe piață a oricărei concurențe cu care s-ar putea confrunta AMA.

Prin efectele sale, Raportul Flexner avea să influențeze decisiv evoluția medicinei americane de-a lungul întregului secolul al XX-lea, până în zilele noastre. Ele au consfințit faptul că, după aproape trei sferturi de secol de război neostoit cu legile funcționării naturale a pieței, ”complotiștii” alopați au reușit instituirea unui monopol medical etatisto-corporatist pe piața serviciilor medicale. Un monopol medical, instrumentat prin joncțiunea între interesele de grup ale liderilor AMA, Federației Consiliilor Medicale statale și Consiliilor statale ale examinatorilor-licențiatori medicali. Totodată, un monopol etatist, întrucât acțiunea monopolului medical alopat a fost posibilă în baza interferării puterii coercitive a statului (exercitată prin birocrația medicală de la nivel federal și statal), interferare prin care monopolului alopat i-a fost conferită legitimitate, dar și eficacitate. În fine, un monopol corporatist, din moment ce activitatea ”frăției alopate” se întrețese simbiotic cu activitatea comercială a unor entități corporative private ce beneficiază de un regim privilegiat în relațiile cu AMA (anumite firme producătoare de medicamente, anumite rețele farmaceutice, anumite companii de asigurări medicale, anumite lanțuri de spitale).

Istoria ne arată că primele cinci decenii ce au trecut de la instituirea, pe la 1910, a monopolului s-au caracterizat primordial prin eforturile tenace de lobby politic ale frăției alopate vizând consolidarea monopolului ”pe partea ofertei”, urmărindu-se neabătut restricționarea ofertei (prin determinarea adoptării și aplicării unor reglementări și măsuri care să conducă la limitarea numărului medicilor cu drept de practică, a numărului de spitale în funcțiune, a numărului de firme farmaceutice și de asigurări medicale ce operau pe piață), ca principale modalități de asigurare a unei dinamici ascendente a veniturilor propriilor membri.

***

Faza a VI-a: consolidarea monopolului pe partea cererii

Dacă, așa cum s-a văzut, primele cinci decenii ce au trecut de la instituirea monopolului în 1910 s-au caracterizat prin lobby-ul politic al frăției alopate vizând consolidarea monopolului „pe partea ofertei”, urmărindu-se neabătut restricționarea ofertei, în schimb, după jumătatea anilor ’60 ai secolului trecut, se observă un interes în creștere al birocrației etatist-medicale de a consolida monopolul „pe partea cererii”, prin obținerea subvenționării cererii pentru serviciile medicale (predominant prin programe guvernamentale dedicate), ca sursă tot mai generoasă de extragere a rentelor economice. Este un proces ce a parcurs mai multe momente în devenirea sa.

Momentul 1

În anul 1965 are loc o veritabilă acțiune de naționalizare pe piața americană a serviciilor medicale, odată cu adoptarea de către Congresul SUA, în timpul Administrației Johnson, a programelor de asigurări publice de sănătate Medicare (pentru vârstnici) și Medicaid (pentru săraci). În perioada 1966-1980, Medicare a oferit asigurări de sănătate unui număr de 20 milioane de persoane în vârstă, iar Medicaid unui număr de cca. 12 milioane de persoane cu venituri foarte scăzute.

Figura de mai jos ilustrează volumul cheltuielilor în cadrul programelor Medicare și Medicaid comparativ cu totalul cheltuielilor pentru asistență medicală din SUA, începând cu anul 1965 (exprimate ca procente din PIB).

Relevant pentru analiza noastră este faptul că subvenționarea cererii de servicii medicale prin cele două programe lansate în 1965 s-a realizat în condițiile menținerii neabătute a restricțiilor severe pe partea ofertei de servicii medicale instituite cu mult timp în urmă.^[1] Ceea ce arată, din punctul nostru de vedere, că acum s-a trecut la consolidarea monopolului și pe partea cererii, statul federal fiind titularul acestei componente a monopolului medical etatisto-corporatist.

Acestea sunt condițiile în care prețurile asistenței medicale au reacționat, firesc, violent (bunăoară, printr-o dublare față de indicele prețurilor de consum – vezi figura de mai jos).

Practic, începând cu 1965, prețurile pe piața medicală au explodat pur și simplu, în particular în ceea ce privește onorariile medicilor. Astfel, în perioada 1965-1993, dacă prețurile pe ansamblul asistenței medicale au crescut cu 699%, iar onorariile medicilor cu 675%, în schimb prețurile tuturor bunurilor și serviciilor (măsurate prin indicele prețurilor de consum – IPC) au crescut în aceeași perioadă cu numai 359%. În zilele noastre, prețurile asistenței medicale și onorariile medicilor continuă să crească într-un ritm dublu față de cel al inflației (IPC), iar creșterea prețurilor pentru serviciile spitalicești este chiar mai mare, situându-se în mod curent la un ritm de aproape patru ori mai mare decât creșterea inflației.^[2] În total, cheltuielile cu asistența medicală au crescut de la un nivel de 6% din PIB în 1965 la 18% (cca. 3 trilioane de USD) în prezent.^[3]

Explicația economică pentru aceste evoluții nu este greu de întrevăzut:

– pe partea ofertei, atunci când prețul unei mărfi, precum asistența medicală, devine prea ridicat, furnizorii de servicii medicale pierd bani în mod efectiv, întrucât vor rămâne puțini consumatori care să-și poată permite achiziționarea serviciilor lor. Astfel că acești furnizori vor avea și stimulentele și motivele să reducă prețurile la niveluri accesibile consumatorilor. Totuși, programele Medicare și Medicaid elimină o astfel de reacție a pieței întrucât cumpărătorii dispun de banii necesari achiziției de servicii de asistență medicală indiferent de prețul acestora, datorită subvențiilor. Furnizorii realizează situația și măresc prețurile, știind foarte bine că le pot obține;

– pe partea cererii, prețurile cresc într-un sistem subvenționat de asistență medicală deoarece pacienții nu au nici un stimulent ca să „cântărească” prețurile de achiziție a serviciilor medicale. Într-un astfel de sistem, partea A (furnizorul de servicii) îi spune părții B (clientul) ce ar trebui să cumpere, iar partea C (fie guvernul, fie o firmă de asigurări) plătește. Sistemul privează, așadar, pacienții de stimulentele necesare pentru a opera cu comparații de preț, și aceasta deoarece ei nu plătesc direct (și din banii lor) serviciile pe care partea A le recomandă.

Pe de altă parte, pentru contextul analizei noastre, este relevant și impactul social al creșterii explozive a prețurilor de pe piața medicală pentru acele persoane care nu au fost incluse în cele două programe. Acest impact social s-a agravat de-a lungul întregii perioade de după „naționalizarea” din 1965. Astfel că, la momentul actual, peste 55 de milioane de americani se confruntă în mod curent cu dificultăți serioase pentru achitarea costurilor legate de serviciile de asistență medicală de care beneficiază. Unul din patru americani trăiește în familii împovărate de facturile medicale. Majoritatea dintre ei au reușit de-a lungul timpului să-și achite facturile, dar 16,5% din ei aparțin familiilor cu probleme în plata facturilor pe ultimul an, în timp ce 8,9% nu au reușit de nici un fel să le achite. Datele statistice arată că cca. 15 milioane de cetățeni americani își folosesc economisirile de-o viață pentru acoperirea cheltuielilor legate de sănătate, iar cca. 11 milioane sunt forțați să contracteze credite pentru consum ca să-și achite cheltuielile lunare cu asistența medicală. Drept rezultat, costurile medicale reprezintă cauza pentru 62% din cele două milioane de falimente personale declarate anual în Statele Unite.

Creșterea mai mare a cererii de asistență medicală comparativ cu oferta, declanșată în 1965 prin aplicarea programelor Medicare și Medicaid, a antrenat însă efecte perverse nu numai asupra dinamicii prețurilor, ci și asupra calității actului medical, prin limitarea în sectorul asistenței medicale a acțiunii stimulentelor de control al costurilor, îndeobște aduse de concurența (liberă) pentru clienți. Chiar în situațiile în care medicii erau angajați ai instituțiilor medicale (precum spitalele), numărul lor redus a limitat volumul de asistență ce putea fi acordată per pacient, și astfel a limitat și concurența pentru pacienți între instituții (spitale). Astfel, în condițiile eliminării concurenței, au crescut nu numai onorariile medicilor, dar și prețul fiecărui element constitutiv al asistenței medicale, și aceasta întrucât au fost mai puține stimulente pentru un management eficient al costurilor. Practic, săptămâna de muncă făcută superficial și în grabă, dar în schimb foarte bine plătită, a redus drastic stimulentele pe care le-ar avea un medic pentru gestionarea rațională a costurilor și preocuparea inovatoare pentru îmbunătățirea calității prestațiilor sale profesionale.

Momentul 2

În anul 1972, monopolul în sfera ofertei de servicii spitalicești (instituit – să ne aducem aminte – în 1946 prin Hospital Survey and Costruction Act ce a acorda subvenții preferențiale anumitor spitale) este consolidat, după ce Administrația Nixon a întărit restricțiile privind oferta de servicii spitalicești, introducând cerința unui certificat-de-necesitate federal pentru aprobarea construcției de facilități medicale.

Momentul 3

În anul 1974, în timpul aceleiași Administrații Nixon, este întărit monopolul și în sfera cumpărătorului, după ce Employee Retirement Income Security Act a exceptat de la aplicarea reglementărilor statale și de la legislația privind procesele (civile) schemele de facilități de sănătate pentru angajați oferite de marii angajatori (spre exemplu, de grupurile de asigurări medicale Health Maintenance Organization – HMOs, ce oferă servicii medicale contra unei taxe anuale fixe).

Momentul 4

În anul 1984, în timpul Administrației Reagan, prin adoptarea Drug Price Competition and Patent Term Restoration Act, este întărit și monopolul asupra ofertei de medicamente, a prescrierii rețetelor medicale – prima măsură în acest sens fiind adoptată, să ne reamintim, în 1925 – lege ce a permis extinderea brevetelor și patentelor pentru medicamente pentru perioade de peste 20 de ani. Mai mult, faptele arată că guvernul federal a permis totodată firmelor farmaceutice să acorde stimulente bănești (mită) doctorilor pentru prescrierea medicamentelor mai scumpe.^[4] De altfel, se poate spune că, începând cu anii ’80 ai secolului trecut, guvernul american și-a folosit puterea monopolistă pe partea cererii – exercitată prin programele Medicare și Medicaid – pentru fixarea efectivă a prețurilor și stabilirea normelor de control al calității în ceea ce privește activitatea corpului medical și a spitalelor.^[5]

În aceeași idee, este de arătat că guvernele federal și statale au promovat și încurajat concentrarea schemelor de asigurări private de sănătate în monopoluri pe partea cererii, în sfera consumatorului (de exemplu, schemele HMOs despre care am vorbit mai sus), precum și pe partea ofertei, prin fuzionarea clinicilor și spitalelor în structuri concentrate monopoliste, continuând însă – ca o componentă tabu a politicii în domeniu – să fie menținute neatinse restricțiile severe privind numărul de doctori licențiați profesional și de spitale autorizate să funcționeze. Sunt analiști^[6] care consideră că aceste parteneriate public-privat, numite și „concurență administrată” (managed competition), aduc cu fascismul central-planificat din moment ce guvernul stabilește prețurile (lucru ce în mod predictibil conduce la scăderea calității serviciilor medicale prestate), se trece la raționalizarea consumului și sunt generate și alte „efecte perverse”. Mai mult, birocrația medical-statală tinde să îndrepte lucrurile spre standardizarea asistenței medicale (ca opus personalizării pe clientul consumator), spre creșterea costurilor administrative, precum și a salariilor personalului de conducere.

Momentul 5

În anul 2003, în timpul Administrației Bush, are loc o nouă întărire a monopolului asupra prescrierii rețetelor medicale (la 19 ani distanță față de adoptarea precedentei măsuri de acest gen), prin legiferarea Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act, lege ce prevedea acordarea de subvenții la achiziționarea de medicamente de către persoanele în vârstă.

Momentul 6

În luna martie 2010, în timpul Administrației Obama, este adoptată The Patient Protection and Affordable Care Act (popular numită și Obamacare) lege care, împreună cu Health Care and Education Reconciliation Act, se poate spune că reprezintă cea mai semnificativă extindere a „naționalizării” sistemului de asistență medicală de după adoptarea în 1965 a programelor Medicare și Medicaid.

Obiectivul său principal este reducerea numărului cetățenilor americani ce nu au asigurare de sănătate, și urmărește acest lucru oferind subvenții (de stat) persoanelor cu venituri anuale situate sub 400% din nivelul pragului federal de sărăcie (este vorba despre persoane ce câștigă în jur de 46.000 USD/an), precum și prin oferirea de fonduri bănești federale pentru extinderea programelor statale Medicaid (până în prezent, un total de 29 de state au acceptat primirea fondurilor federale în vederea extinderii programelor lor Medicaid, astfel încât acestea să includă persoane cu venituri anuale de până la 138% din pragul federal de sărăcie – adică venituri de până la 16.400 USD/an).

În aceste condiții este de așteptat ca, în timp, efectele Obamacare să însemne extinderea sistemului de asigurări medicale cu aproape 22 milioane de persoane, via subvenții, și cu alte 17 milioane, via Medicaid.^[7]

De altfel, dimensiunea de „naționalizare extinsă” pe care o are Obamacare este mai evidentă în legătură cu extinderea Medicaid, care alimentează un trend semnificativ în acest sens: acoperirea de asigurare guvernamentală o înlocuiește pe cea privată. Se preconizează ca, la nivelul anului 2021, 46% din totalul cetățenilor americani să fie dependenți de guvern în ceea ce privește asigurarea lor medicală: din acest grup, 86,9 milioane de americani vor fi incluși în Medicaid (Children’s Health Insurance Program / CHIP) și 64,3 milioane în Medicare.

Lăsând la o parte constrângerile severe de sustenabilitate cu care se confruntă acest nou val de naționalizare a medicinei americane,^[8] adevărata problemă este faptul că cererea suplimentară creată prin extinderea subvenționării este de natură să agraveze tarele moștenite încă din 1965: creșterea neabătută a prețurilor în condițiile inevitabilei degradări a calității actului medical.

Nu sunt puține analizele care fac referire directă la această stare de lucruri, la faptul că, pe fond, Obamacare refuză cetățenilor americani dreptul la asigurări medicale accesibile. Bunăoară, pentru a da doar un exemplu, corespunzător datelor folosite chiar de către Government Accountability Office,^[9] în perioada ce a premers implementării programului, cea mai ieftină asigurare medicală pentru o femeie sănătoasă de 30 de ani dintr-un stat tipic (mediu) american costa 744 USD în prime anuale. Prin Obamacare, cea mai ieftină asigurare pentru aceeași femeie – ca medie calculată la nivel federal pentru 2017 – costă 3.107 USD în prime anuale, adică o creștere de peste 4 ori (pentru un bărbat de aceeași vârstă creșterea ar fi de 5 ori: de la 623 USD la 3.107 USD).

Ca nouă etapă în extinderea monopolului medical etatisto-corporatist, Obamacare întărește alianța dintre marile interese guvernamentale și cele de afaceri, fiind de fapt rezultatul lobby-ului politic exercitat în anii din urmă de marile corporații farmaceutice și marile lanțuri de spitale, fără a neglija, desigur, rolul firmelor de asigurări medicale.^[10]

Sunt considerente pentru care credem că Obamacare își dezvăluie impactul ce contează cu adevărat mai ales atunci când, într-un plan mai larg privind lucrurile, observăm că, în cursul ultimilor 50 de ani, societatea americană a plătit un preț foarte ridicat pentru, pe de o parte, „înghețarea” ofertei prin anularea oricărei posibilități de pătrundere pe piața serviciilor medicale a potențialilor concurenți și, pe de alta, pentru susținerea cererii prin subvenții.

Pe firul acestei idei merită să menționăm că există analize^[11] ce arată că națiunea americană ar fi irosit astfel echivalentul a aproape 2 trilioane de dolari pe an (în dolari 2012). Costurile antrenate de operarea la scară națională a monopolului medical etatisto-corporatist pot literalmente ruina economia țării, ele dovedindu-se a fi factorul cauzal major (prin cheltuielile angajate de programele Medicare și Medicaid, cărora le-am putea adăuga și pe cel de securitate socială) la datoria națională de cca. 20 trilioane USD. Același monopol se vădește a fi și bariera principală în calea competitivității globale a țării,^[12] dar și factorul major de stres financiar și faliment profesional la nivel personal.

Note:

1. În acest sens este relevant de precizat că, din 1965 și până în 1972, spre exemplu, numărul medicilor nou licențiați (absolvenți ai instituțiilor de învățământ medical superior din SUA și Canada) a crescut de la 7.455 la 7.815, adică cu numai 360 de medici! Din 1972 și până în 1980, numărul licențiaților aproape că s-a dublat, dar școlile medicale au devenit în aceeași perioadă și mai restrictive în acceptarea de noi cursanți, numărul anual al candidaților eligibili respinși fiind de 20.000 (pentru ca în prezent acest număr să fie de 28.000 de candidați pe an). ↑

2. Lipsa concurenței între instituțiile medicale (precum spitalele) și medicii de spital ce controlează (derulează) cea mai mare parte a cheltuielilor spitalelor poate fi o explicație pentru faptul că cheltuielile spitalicești au crescut de două ori mai mult decât au crescut onorariile medicilor. ↑
3. Se cuvine să arătăm, totodată, și ceilalți factori ce au condus la creșterea prețurilor în domeniu după 1965: o populație vârstnică în creștere; venituri personale mai mari; polițele de asigurare medicală privată; oferirea pe piața americană a numeroase noi medicamente; progresele înregistrate în aparatura electronică și mecanică aferentă sectorului medical (vezi Mike Holly, How Government Regulations Made Healthcare So Expensive, în Mises Institute, „Austrian Economics, Freedon, and Peace”, 5.09.2017 (https://mises.org/profile/mike-holly). ↑
4. Vezi Mike Holly, op.cit. ↑
5. Victoria Stagg-Elliot, Prices for doctor services lag behind inflation. Economists cite downward pressure on pay rates from Medicare and commercial payers, în American Medical News, 30 aprilie 2012.  ↑
6. Precum Sheldon Richman (2013), The Concise Encyclopedia of Economics, Robert Wood Johnson Foundation, apud Mike Holly, op.cit. ↑
7. Jason Fodeman, The New Health Law: Bad for Doctors, Awful for Patients, Galen Institute, 7 aprilie 2011. ↑
8. La lansarea sa în 2010, se preconiza ca Obamacare să coste 938 miliarde USD până în 2020, să faciliteze unui număr de 23 milioane de cetățeni obținerea de asigurare medicală, precum și să reducă primele de asigurare familială tipică cu 2.500 USD/an. Acum, după peste 7 ani, se anticipează că până în 2020 costurile de implementarea a programului se vor ridica la 1.940 miliarde USD (mai mult decât dublu, practic cu 1 trilion USD peste estimările de la lansare), numărul celor aduși în sistemul de asigurări este de doar 9 milioane, în timp ce primele de asigurare familiale tipice au crescut substanțial. ↑
9. Agenție guvernamentală cu atribuții legislative ce furnizează servicii de audit, evaluare și de investigații pentru Congresul Statelor Unite. ↑
10. Elocvent în acest sens este și faptul că – potrivit datelor oferite de Fortune 500 – profitul cumulat al celor mai mari 10 firme americane de asigurări a crescut de la 8 miliarde USD în 2008 (anul alegerii președintelui Obama pentru primul mandat) la 15 miliarde în 2015 (aproape că s-a dublat). ↑
11. Mike Holly, op.cit. ↑
12. Credem că, bunăoară, analizele din ultimii ani de activitate academică ai lui Edward Deming sunt printre cele mai relevante în acest sens. ↑

[Publicat inițial aici.]